ALTERNATİF TIP
Konvansiyonel tıbbın alternatifleri her zaman var olmuştur. Dışarıdan bakıldığında, bir çağın alternatif tedavileri, başka bir çağda konvansiyonel tedaviler haline gelebilirler. Radyasyon tedavisi ve transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu, bir zamanlar konvansiyonel tedaviler değilken, şimdi tıpta yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Sülük uygulaması bile ufak bir dönüş yapmıştır; sülük tarafından salgılanan ve potent bir antikoagülan olan hirudin, ABD’de "Food and Drug Administration (FDA)” tarafından antitrombotik ajan olarak onaylanmıştır. Bir sağlık sorununa, konvansiyonel tıp uygulamaları arasında yer almayan farklı yaklaşımlara alternatif tıp denir; çoğu alternatif tedavi aslında konvansiyonel tıbbın yerini almaktan ziyade onu tamamlayıcıdır.
Alternatif tıp farklı hastalık teorileri, tanı yöntemleri ve çeşitli tedavi seçenekleri bulunan sistemlerden (örn. geleneksel Çin tıbbı ve Ayurvedik tıp), arı poleni örneğinde olduğu gibi her derde deva tek bir bileşene kadar değişik şekillerde karşımıza çıkar. Konvansiyonel batı tıbbı esas olarak fizyoloji ve patofizyolojiye dayanırken, alternatif tedaviler alternatif paradigmalara (örn. doğu anlayışlarında enerji, Çin tıbbında ”qi” veya Ayurvedik tıpta "prana” ) veya ispat edilmemiş biyokimyasal hipotezlere (örn. yüksek dozda C vitamini kullanımı) dayanabilir. Her ne kadar çoğu konvansiyonel olmayan tedavi özenli prospektif klinik çalışmalarla desteklenmemişse de, "alternatif’ “ispat edilmemiş” ile eşanlamlı değildir. Bazı iyi tasarlanmış iyi uygulanmış klinik çalışmalarda elde edilen veriler bazı alternatif ilaçların belirli durumlarda kullanımını desteklemektedir.
Konvansiyonel olmayan tedavilerin kullanımı yaygındır. 1997’de yapılan bir telefon araştırması ABD’deki İngilizce konuşan erişkinlerin %42’sinin bir çeşit alternatif tedavi denediğini ortaya koymuştur. Kullanımın özellikle zenciler arasında yüksek olması çoğu alternatif tedavinin geleneksel ("traditional”) tıp uygulamaları olduğunu düşündürmektedir. Alternatif tıp seçeneklerini kullanan hastalar sıklıkla hastalık yelpazesinin en uç noktalarında bu yönteme başvururlar; ya hafif veya kronik hastalıklarda semptomların giderilmesi için, ya da yaşamı tehdit eden durumlarda (tipik olarak konvansiyonel tedavilere ek olarak).
PLASEBO ETKİSİ VEYA SPESİFİK OLMAYAN ETKİLER
Plasebo etkisi nereye kadar alternatif tıbbın popülerliğini açıklayabilir?
Şimdi daha yaygın olarak "spesifik olmayan etkiler” tabiri kullanılmaktadır; ki bu fenomen çevre, hekim (uygulayan) - hasta ilişkisi, inançlar ve beklentiler (hem uygulayanın, hem de hastanın), hastalığın doğası ve bireysel değişkenliği de içeren çeşitli faktörlerin hepsini kapsar. Plasebo etkisinin kendisi de ayrıca araştırılmaktadır. Spesifik olmayan etkilerin hem konvansiyonel, hem de konvansiyonel olmayan tedavilerin sonuçlarını olumlu yönde etkilendiği kabul edilebilir. Ancak, hekimin alternatif tedavilere karşı tutumunu temel olarak spesifik değerlendirme belirlemelidir.
BİTKİSEL (“herbal”) İLAÇLAR
Herbalizm (fitotıp, fıtoterapi, ve ya botanik tıp da denir) bitkilerin ve bitki bileşenlerinin medikal amaçlı kullanımıdır. Bitkilerin ilaç olarak kullanımı insanın evrimi kadar eskidir; büyük maymunların hasta olduklarında belirli bitkileri yediklerine dair kayıtlar vardır. Analjeziklerin çoğu (lidokain ve novokain koka bitkisinden (Erythroxylum coca), opioidler afyondan (Papaver som niferum), aspirin çayır bitkisinden (“meadowsweet”; Spirea ulmaria; adındaki "spir” bu bitkiden gelir)) gibi klinik kullanımdaki pek çok ilaç bitkilerden türetilmiştir. Oral kontraseptiflerin projestin bileşeni Meksika patatesinden (Diascorea villosa); digoksin yüksükotundan ("foxglove”; Digitalis lanata) elde edilir; kromolin sodyum bir Ayurvedik bitki olan Ammi visnaga’dan elde edilen bir "khellin” türevidir; ve bir dikumarin türevi olan varfarin tatlı yoncadan (Melilotus officinalis) elde edilir. Zehirlenmelerin tedavisi için ilaç dolaplarında bulunan ipeka bir Güney Amerika fundasının (Cephaelis ipecacu anha) kökünde bulunur; bandajları cilde yapıştırmaya yarayan benzoin Styrax benzoi ‘den elde edilen bir sakız reçinesidir; ve hemoroid ağrısını dindirmek için kullanılan cadı fındığı Hamamelis virginiana ekstresidir. Mantarlar da farmasötiklere kaynak olmuştur: penisilin Penicillium notatum adlı mantardan izole edilmiştir, sefalosporinler bir deniz mantanndan (Cephalosporium acremonium ) türetilmişlerdir, ve lovastatin Aspergillus terreus isimli bir mantardan elde edilmiştir.
Aslında her kültürün kendine ait bir geleneksel tıbbı vardır. Batı herbalizminde bitkiler genellikle tek başlarına kullanılırlar, ancak bazan kombine edilirler. Çin herbal tıbbı pek çok bitkiden oluşan kompleks karışımlar, bazan da hayvansal maddelerle kombinasyonlar kullanır. Bitkiler hastalıkları tedavi etmek veya önlemek için kullanılabilir. Önleyici olarak, “tonikler” bazı spesifik organ fonksiyonlarını destekler, ve "adaptojenler” homeostaza dönüşü hızlandırmak için kullanılan sepesifik olmayan tedavilerdir.
Saint John’un ”wort”u (SJW) olarak bilinen maddenin depresyon için, ”kava" nın anksiyete de, "saw palmetto’ nun iyi huylu prostat hiperplazisinde (“benign prostate hyperplasia” - BPH), ve ”ginkgo” nun serebral kan akımını artırmak için kullanımını destekleyen bazı klinik çalışma sonuçları vardır. Sarmısağın kardiyak fonksiyonları iyileştirdiği, ve ”echinacea” nın üst solunum yolu infeksiyonlarının tedavisinde (önlemede değil) kullanımını destekleyen veriler de bulunmaktadır.
Saint John’s Wort (Hypericum perforatum ) Hafif ve orta dereceli depresyonda SJW kullanılarak toplam 1757 poliklinik hastasında gerçekleştirilen meta-analiz 23 randomize (20 si çift kör) deneyi kapsamaktadır, Yapılan 15 placebo-kontrollü denemede SJW’nin plesebodan anlamlı bir şekilde daha etkin olduğu bulunmuştur, 8 tedavi-kontrollü denemede SJW alanlardaki klinik iyileş¬me trisiklik antidepresan alanlardan farklılık göstermemiştir, Bu meta analizdeki denemeler heterogen olup değişik teşhis kriterleri ve farklı SJW dozları kullanılmıştır.
Birçok klinik deney %0,3 hiperisin içerecek şekilde standardize edilmiş (uzun süre SJW’deki en etkin bileşik olduğu düşünülen) çiçek tomurcuk ekstreleriyle yapılmıştır. Bununla birlikte, hiperforin aktif ana maddedir %3 hiperforin içerecek şekilde standardize edilmiş ekstreler klinik denemelerde kullanılmıştır ve piyasada mevcuttur, Her iki preparatın da mutad kullanılan dozu günde 3 kez 300 mg’ dır.
İn vitro, SJW’nin yüksek konsantrasyonu dopamin, norepinefrin ve serotonin uptake’ni inhibe eder, SJW nörötransmitterler arasında en güçlü olarak g-amino butirik asidin (GAB A) A ve B reseptörlerine bağlanma affınitesi gösterir, Her ne kadar SJW in vitro olarak monoamin oksidazı (MAO) inhibe etttiği gösterilmişse de bu etkisi in vivo olarak gösterilememiş, ve ayrıca SJW (bitki muhtemelen serotonin reuptake inhibitörlerini potansiyalize edebilir) kullananlarda MAO inhibisyonuna bağlı hipertansif kriz vakaları bildirilmemiştir. SJW’nin yan etkileri arasında gastrointestinal belirtiler, yorgunluk ve fotosensitizasyonu sayabiliriz.
Ginkgo (Ginkgo biloba ) Ginkgo yapraklarının ekstreleri Alzheimer veya multi-infarkt demansın tedavisinde önerilmektedir, Bir çok randomize kontrollü denemelerde günde iki kez 40 ila 80 mg olarak standardize edilmiş G. biloba ekstreleri ile (% 22-27 flavanoid glikozid ve %5-7 terpen laktonlan içeren) 3-6 aylık tedaviden sonra Alzheimer hastaları¬nın kognitif fonksiyonlarında küçük fakat istatiksel olarak anlamlı bir etki saptanmıştır, Ginkgo’nun trombosit aktive edici faktörü (PAF) inhibe edici etkisinin yanı sıra vazoregülatör ve antioksidan etkilere de sahip olduğu görülmektedir, Ginkgo kullanımına bağlı iki subdural hematom, bir intra serebral hemoraji, bir subaraknoid hemoraji, bir spontan ön kamara hemorajisi olmak üzere ciddi intaserebral kanama vakaları bildirilmiştir, Pek çok vakada bu hastalar aynı zamanda antikoagulan ilaçları almaktaydılar.
Kava (Piper methysticum ): Polonezya’da tören içkisi olarak kullanılan kayanın kök ve rizomları Avrupa ve Kuzey Amerika’ da uykusuzluk ve anksiyetenin tedavisinde kullanılmaktadır. Muhtelif plasebo-kontrollu denemelerde genellikle günde üç kez 70 mg dozunda kullanılan kava bileşiklerinin (% 70 kavalakton içerecek şekilde standardize edilmiş) anlamlı anksiyolitik aktivite gösterdiği saptanmıştır. Kavalaktonlar (aynı zamanda kavapiron olarak da isimlendirilirler) kas gevşeticidirler ve bunlar kavain, dihidrokavain, metisilin, ve dihidrometisilini kapsamaktadırlar (son ikisi güçlü norepinefrin uptake inhibitörüdürler).
Terapötik dozlarda hafif gastrointestinal şikayetler veya alerjik deri reaksiyonları ortaya çıkabilir (insidens % 1,5 civarında), Kavanın yüksek dozda kronik kullanımı sıklıkla gözde iritasyonun eşlik etttiği reversibl iktiyoziform erüpsiyon olarak isimlendirilen kava dermopatisine neden olmaktadır.
Ginseng (Panaxginseng ve diğer panax türleri) Ginseng gerek batı gerekse doğu tıbbında tanınan bir bitkidir, Ancak ginseng köklerinin spesifik koşulların tedavisindeki yeri klinik denemelerde gösterilmesi gerekmektedir. Ginseng ginsenozitleri, poliasetilenleri ve seskiterpenleri içermektedir. Bazı glukokortikoid benzeri etkilere ve hipoglisemik aktiviteye sahip olduğu ve nörötransmitter aktiviteyi de etkilediği görülmektedir, Glukokortikoid uygulaması gerek invitro gerekse invivo ginsenozidlerin etkisini bloke etmektedir; ginsenozidler intakt sıçanlarda adrenal siklik AMP düzeyini arttırırken hipofizektomize sıçanlarda artırmazlar, böylece adrenal sekresyon üzerindeki etkilerin pituiter bez üzerinden oluştuğu düşünülmektedir. Ginseng bilinen fıtoöstrojenleri içermemesine rağmen, muhtelif vakalarda ginseng kullanımından sonra menapoz sonrası uterus kanamaları bildirilmiştir.
Saw Palmetto (Seranoa repens) Saw palmettonun meyvaları Amerikan yerlileri tarafından besin olarak kullanılmıştır; bunların günümüzde en yaygın kullanım alanı iyi huylu prostat hipertrofisinin (BPH) tedavisidir. S. repens meyvasının (tek başına veya diğer bitkilerle kombine şekilde) ekstreleriyle yapılan randomize kontrollü çalış¬malar hakkındaki bir derleme çalışmasında 2939 erkekte gerçekleştirilen ve 4-48 hafta süren 18 randomize (16 çift kör) çalışma tanımlandı Plasebo ile kıyaslandığında, S repens üriner semptomların skorlarlamasını, noktüriyi ve pik idrar akımını iyileştirmiştir. Finasteridleri S. repens ile karşılaştıran iki çalışmada üriner semptom skorlamasındaki iyileşmeler benzerlik gösterdi. S repens ile görülen yan etkiler hafif ve nadirdir.
Saw palmetto genellikle %70-95 serbest yağ asidi içerecek şekilde standardize edilmiş liposterolik ekstre halinde uygulanmaktadır; mudat olarak kullanılan doz günde iki kez 160 mg dir. Saw palmetto 5areduktaz inhibisyonu ve dihidrotestesteronun sitozolik androjen reseptörlerine bağlanmasının inhibisyonu gibi farklı mekanizmalar aracılığıyla etki gösterir.
Polen/Arı Poleni Polen bitkilerden veya onların polenleyicilerinden toplanabilir; arı poleni arılar tarafından toplanan çiçek polenidir. İyi huylu prostat hipertrofili (BPH) 60 hastada karışık-polen ekstresi verilerek yapılan çift kör plasebo kontrollü çalışmada, sübjektif iyileş¬ menin tedavi gören grubta anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu saptandı; rezidüel idrarda ve ultrasonda prostat çapında anlamlı bir azalma gözlendi. Bununla birlikte idrar akış hızı ve hacmi değişiklik göstermedi. Polen alınımı ile alerjik reaksiyonlar, eozinofılik gastroenterit, ve hipereozinofili görülebilir.
Echinacea Türleri Echinacea kökleri infeksiyonlarının tedavisinde veya önlenmesinde kullanılmaktadır. Piyasada kullanılan 3 türü vardır; Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia ve Echinacea pallida. Toplam 3396 katılımcı ile yapılan 16 çalışmayı içeren (üst solunum yolları infeksiyonu üzerine yapılan 8’i tedavi 8 ’i önleme çalışması)bir sistemik derleme çalışmasında, çalışmaların metodolojisinde ve müstahzarların hazırlanışında büyük farklılıklar saptanmıştır. Her ne kadar plasebo ile kıyaslandığında echinacea’ lar için pozitif sonuçlar bildiren çalışmalar olmasına rağmen, araştırıcılar eldeki bulguların bir spesifik dozu, ürünü veya preparasyonu tavsiye etmek için yeterince güçlü olmadığı sonucuna vardılar.
İmmunomodülatör etkiler echinacea preparasyonlarıdaki 5 farklı sınıf bileşiğe atfedilir: kafeik asit türevleri, alkilamidler, poiasetilenler, glikoproteinler, polisakkaritler. Alkilamidler en aktif kimyasal bileşen olarak kabul edilir. Echinacea hem humoral hem hücresel immuniteyi stimüle eder; teorik olarak atopik bireylerde veya otoimmun hastalığı olanlarda semptomları kötüleştirir.
Bitkilerin Yan Etkileri Bitkiler farmakolojik etkilere sahiptirler ve yan etkiler veya etkileşimler ortaya çıkabilir. Pek çok tıbbı bitki (ve farmasötik ilaçlar) bir dozda tedavi edici, diğer dozda toksikdir. Bitkisel bileşiklere ait yan etkiler ve etkileşimlerle ilgili bilgi eksikliği bunların pek çoğunun toksik olmayan doğasına ve bunlarla ilgili literatürde az sayıda kayıt bulunmasına bağlanmaktadır. Tıbta kullanılan en tehlikeli bitkiler kurtboğan (kaplanboğan) ve doymamış pirolizidin alkaloidlerini (doymuş pirolizidin alkaloidlerinin toksisitesi yoktur) içeren bitkilerdir. Pirolizidin alkaloidlerini içermeyen bazı bitkilerin hepatotoksik oldukları gösterilmiştir.
Kurtboğan (kaplanboğan) türleri ağrıyı veya kalp yetmezliğini tedavi için bazen Çin bitki karışımlarında kullanılır, akonitini ve C 19 diterpen alkaloidleri içerir. Kurtboğanın uygun doze edilmiş şeklinde diterpen alkaloidleri %90 azalmıştır, fakat uygun şekilde doze edilmiş olsa bile bazen ciddi fatal kardiak aritmilere neden olabilir. Kurtboğan ile görülen ilk zehirlenme belirtileri 90 dakika içerisinde başlamaktadır; hastaların çoğunda norölojik belirtiler (sıklıkla ağız çevresinde karıncalanma veya yanma) mevcuttur, periferik parestezi ve jeneralize kas güçsüzlüğü gelişir. Kusma ve bulantı da sık rastlanır
Kardiyovasküler etkiler bradikardi, hipotansiyon ve aritmiyi (ventriküler veya süpraventriküler taşikardi, bidirektional taşikardi, birinci derece kalp bloğu ile karakterize sinus bradikardisi, junctional escape ritmli dal bloğu veya torsade de pointes dahil) içermektedir. Diğer semptomlar arasında göğüs ağrısı, karın ağrısı, diyare, hiperventilasyon solunum güçlüğü, terleme, konfüzyon, baş ağrısı ve aşırı lakrimasyonu sayabiliriz. Kurtboğanın bilinen spesifik antidotu yoktur ve tedavi başlıca destekleyici niteliktedir. Eğer aşırı kolinerjik belirtiler mevcut ise atropin verilebilir. Antiaritmikler yararlı olabilir, fakat karakteristik olarak, elektriksel kardiyo versiyon kurtboğan zehirlenmesinde belirgin olarak başarısızdır.
Doymamış pirolizidin alkaloidleri hepatotoksiktir; çocuklar özellikle duyarlıdırlar. Doymamış pirolizidin alkaloidleri karakafes (Symphytum), hodan (Borago officinalis) yaprağı (tohum yağlan güvenli), öksürük otu (Tussilago farfara) ve “Crotalaria” ve “Senecio” türlerinde bulunmaktadır. ”Chaparral”(Larrea divaricata), yer meşesi (Teucrium chamaedrys) ve Çin tıbbında Ju Huan olarak isimlendirilen (Stephania ve Corydalis bitkilerinde mevcut bir kimyasal bileşik olan levo-tetrahidropalmitini %36 oranında içerir) bitkilerin de karaciğer üzerine toksik etkileri vardır.
İlaç Etkileşimleri En ciddi bitki-ilaç etkileşimleri antikoagülan bitkilerle varfarin birlikte verildiğinde görülen kanama riskinde artıştır: Kanama vakaları ginkgo (G. biloba), sarımsak (Allium sativum) ve Çin bitkilerinden ’’danshen” (Salvia miltiorrhiza) ve melek otu (Angelica sinensis) ile bildirilmiştir Çözünür fiberler olan guam sakızı ve fisilum pek çok ilacın emilimini yavaşlatır veya azaltırlar ve antrasen içeren laksatifler olan sinameki (Cassia senna ve C.angustifolia) ve ravend (Rhamnus purshiana) de pek çok ilacın emilimini azaltabilirler. Ayurvedada kullanılan bir şurup olan ’’shankhapushpi” fenitoinin düzeylerini azaltır. Meyan (Glycyrrhiza glabra) oral ve topik glukokortikoidlerin etkisini potansiyalize eder.
Bazı bitkiler psikotropik ilaçlarla etkileşime girer; yohimbe (Pausinystalia yohimbe) bitkisi (aynı zamanda ilaç olarak kullanılan yohimbin ,her ikisi de impotansın tedavisinde kullanılır.) trisiklik antidepresanlarla birlikte kullanıldığında hipertansiyon riskini arttırır. Kateşu (Areca catechu) ve nöroleptikleri birlikte alan hastalarda ekstrapiramidal etkiler ortaya çıkar, ginseng (P. ginseng) ile antidepressanları birlikte kullanan depresyonlu hastalarda mani gelişir ve SJW (H. perforatum) ile serotonin reuptake inhibitörleri kombine edildiğinde hafif ’’serotonin sendromu” oluşturabilirler (kusma, bulantı belirtileri ve konfüzyon); ilerlemiş serotonin sendromu ise miyoklonus, ajitasyon, abdominal kramp, ateş ve hipertansiyonu içerir.
AKUPUNKTUR
Akupunktur yüz yıldan beri batı tıp kitaplarında tanınmaktadır; Sir William Osier ilk kez 1892’de yayımlanan "Principles and Practice of Medicine isimli kitabında siyatik ve lumbago için akupunkturu tavsiye etmektedir ve Gray’s Anatomy’nin 1901 baskısı siyatikte akupunkturun kullanımından bahsetmektedir.
Akupunktur noktalarının stimülasyonu iğnelerle, parmak basıncı, eletriksel stimülasyon veya ısı [genellikle dumanlı koni veya ayvadana (Artemisia vulgaris) bitkisinden, yapılmış ”moxa”lı çubuklarla uygulanmaktadır] ile yapılmaktadır. Bulantı ve kusmanın tedavisinde akupunktur etkindir. Yapılan 33 kontrollü çalışmanın 27 sinde çeşitli etiyolojilerden kaynaklanan bulantı ve kusmada akupunktur noktalarının stimülasyonu plasebodan üstün bulunmuştur. Madde suistimali yapan kişilerde tedavi eksiklik belirtilerini azaltabilir, fakat yeniden başlama riskini önlemede akupunkturun uzun süreli etkisi hakkında bulgu bulunmamaktadır. Akupunkturun sigara bırakma üzerine etkisiyle ilgili yapılan 16 randomize kontrollü çalışmada, yalancı-kontrol veya tedavi görmemiş kişilere kıyasla yararlı bir etki göstermediği saptanmıştır. İnmenin rehabilitasyon da akupunkturun muhtemel yararlı etkisini gösteren sınırlı bulgular mevcuttur. Akupunkturun endorfin salıverilmesini stimüle ettiği bilinmesine ve ağrıda kullanımı diğer koşullardaki kullanımından daha fazla kabul görmesine rağmen, ağrı tedavisinin kontrollü klinik denemeleri farklı sonuçlar vermiştir.
Riskler Uygun şekilde sterilize edilmeyen akupunktur iğneleri HIV ve epidemik hepatit B dahil pek çok infeksiyona neden olmaktadır. 2 fatal stafilokok sepsis vakası bildirilmiştir. 100den fazla pnömotoraks vakası rapor edilmiştir. Hem spinal travma hem de kardiyak tampon (konjenital sternal foramen penetrasyonuyla oluşan) vakaları ender olarak bildirilmiştir.
HOMEOPATİ
Bir Alman doktor olan Samuel Hahnemann tarafından 19.yüzyılın başlarında tanımlanan homeopati benzer doktrinler temeline dayanır; sağlıklı kişilerde belirtilere neden olan hayvansal bitkisel ve mineral bileşikler hasta kişilerde aynı belirtileri tedavi etmede kullanılır. Örneğin, sarmaşık (Rhus toxicodendron) zehiri varisellanın (su çiçeği) tedavisinde kullanılır. Çünkü konvansiyonel tedavi yöntemleri şikayetleri ortaya çıkarmak yerine onları yok etmeğe yönelik oldu-ğu için, homeopati konusunda çalışan hekimler konvansiyonel tıbba bu nedenle ’’allopati” adını vermişlerdir.
Genellikle ilaçlar çok seyreltik konsantrasyonlarda kullanılmaktadırlar ve homeopatistler en seyreltilmiş ilaçların en etkin olduğuna inanırlar. Kimyasal olarak analiz edildiklerinde pek çok homeopatik ilaçların orijinal bileşiği tayin edilebilecek düzeyde içermediği görülür. Aktif madde içermeyen veya çok az miktarlarda içeren bir preparasyonun farmakolojik etkilere sahip olduğunu ve homeopatik tıbbın ileri sürülen etkilerini oluşturduğunu açıklayabilen bir hipotezin bilimsel olarak uygulanabilirliğini kabul etmek oldukça zordur. Homeopati için yapılan 89 plasebo-kontrollü çalışmanın bir meta analizi plaseboya kıyasla homeopatinin lehine odds (şans) oranını 2.45 (CI,2.05-2.93) olarak bulmuştur. Bu çalışmaların kalitesi uniform değildi ve metodolojik kalitesi yüksek olan çalışmalarla daha az positif sonuçlar alınmıştır. Riskler Homeopatik ilaç alımı ile bir pankreatit vakası bildirilmiştir. Düşük güçlü (seyreltilmiş) homeopatik preparasyonlarda toksik düzeyde arsenik ve kadmiyum bulunmuştur.
SPİNAL MANİPÜLASYON
Vücudun terapötik manipülasyonu eskilere dayanmaktadır; Hipokrat, Eskülap ve Galen spinal manipülasyonun bazı şekillerini kullanmışlardır. Andrew Taylor Stili isimli bir hekim 1892’de osteopatiyi yaratmıştır. Daniel David Palmer 1895’de şiropraktisi bulmuştur. Aşağı bel ağrısı için spinal manipulasyonun metodolojik olarak kabul edilebilir 9 çalışmasının meta-analizi, komplikasyonsuz akut bel ağrılı hastalarda 3 haftada kesin iyileşme saptamıştır. Kronik ağrılı veya siyatik sinir iritasyonlu hastalar için şiropraktis yararlı değildir. Boyun ağrısının servikal manipulasyonunun meta-analizi, manipulasyonun diğer tedavilerle birlikte kısa süreli olarak ağrıyı giderdiğini saptamıştır.
Riskler Spinal manipülasyonun komplikasyonları arasında vertebrobaziler olaylar, disk hemisi, vertebra kırılması, spinal kord basısı ve kauda equina sendromunu sayabiliriz. Servikal manipülasyondan sonra şiropraktisten kaynaklanan % 80 den fazla ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmıştır. Şiropraktik manipülasyonlardan kaynaklanan komplikasyonların doğru oranını saptamak mümkün değildir, çünkü değerler 1/ 400000 ila 3-6/10 milyon arasında değişmektedir. Kauda equina sendromunun oluşma insidensinin 10 milyon manipulasyon başına 1 den daha az olduğu düşünülmektedir.
MASAJ
Lenfödemi azaltmada pek çok çalışma masaj kullanılımını desteklemektedir; bu teknik, uniform basınçlı pnömatik cihazlarının etkinliği ile örtüşmektedir. Hastane ortamında yapılan sayısız çalışmalar prematüre bebeklerin hastanede kalma süresini azaltmak için çocuklara masaj uygulandığını bildirmektedir. Randomize denemelerin meta-analizi masaj uygulamasının günde 5g lık bir kilo kazancının olduğunu göstermektedir. Kör-kontrol gruplarının olmamasına bağlı metodolojik yaklaşım hataları, sonuçların az değerli olmasına yol açmaktadır. Riskler Masaj baskıya bağlı ağrıyı önlemede kullanılır, fakat yeterince etkin değildir ve kemikli bölgelerde uygulandığında doku hasarını arttırabilir.
ZİHİN/BEDEN TEDAVİLERİ
Biofeedback Biofeedback, fizyolojik fonksiyonlar hakkındaki bilgiyi görsel ve işitsel sinyallere dönüştürerek hastanın istemsiz hareketleri kontrol altına almasını öğrenmesini sağlayan bir yöntemdir. Yaygın olarak kullanılan cihazlar arasında iskelet kasının elektromiyografık feedback’i, deri ısısının termal feedback’i (periferik kan akımının indirek ölçümü), elektroensefalografik feedback (EEG), elektrodermal cevap (EDR) ve perinometriyi (anal sfikterin ve pelvik taban kaslarının kontraksiyonunun feedback’i) sayabiliriz.
Biofeedback tedavi yöntemleri kombine edilebilir. Örneğin, üriner inkontinans için üretral sfınkter basınç aracılığıyla pelvik kas aktivitesinin ölçümü ve elektromiyografı, vaginal kas manometrisi ve elektromiyografı, anorektal manometre ve elektromiyografı biofeedback in kombine kullanılan yöntemleridir. Destruktör basınç tetkiki sistometri ile ölçülebilir ve abdominal kaslar gevşek iken (mesane üzerine aşın basınçtan sakınmak için) pelvik kasın simultan olarak kasılmasını hastanın öğrenmesinde yardımcı olmada intraabdominal basnç tetkiki kullanılır. Klinik denemeler üriner inkontinans(stres, urge ve miks inkontinans), fekal inkontinans, migren, gerilim baş ağrısının tedavisinde ve inme rehabilitasyonunda biofeedback kullanımını desteklemektedir.
Hipnoz Geleneksel hipnoz derin kendinden geçme durumu söz konusu olduğunda ancak gerçek amacına ulaşabilir. Pek çok klinik çalışmalar hipnozun kemoterapinin neden olduğu bulantıda etkin olduğunu göstermektedir ve iritabl barsak sendromu ve ağrı sendromlarının tedavisinde de yararlı olabilir. Sayısız kontrolsüz denemeler hipnozun sigara bırakma üzerine yararlı etkisinin olduğunu göstermiştir, fakat kontrollü çalışmalarda daha az etkili bulunmuştur. Hipnoterapi hakkında 9 randomize kontrollü çalışmaları kapsayan meta-analiz bireysel çalışmaların sonuçları arasında anlamlı heterojende saptamış ve hipnoterapinin etkinliği tedavi olmamış veya telkin yoluyla tedavi edilenlere kıyaslandığında, çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. Hipnoterapi hızlı sigara içme tedavisinden (sigaraların hızla birbiri ardından içilmesi sonucu tiksinti hissi doğuran tedavi) veya psikolojik tedaviden daha etkin değildi)
BESİN TAKVİYELERİ
İyi beslenmenin ana prensipleri değişik gıda maddelerinden ölçülü bir şekilde yemek ve alınan kalori ile yakılan kalori arasında denge sağlamaktır. Besin takviyeleri, gıdalarımızın spesifik besinlerden yoksun olduğunu ve bu nedenle bir çok besin bileşiklerinin ek olarak alınmasıyla spesifik hastalıkların önlenebileceğini veya tedavi edilebileceğini, atletik ve seksüel performansın iyileşebileceğini ve hayatın uzayacağını ileri süren yaygın ve kazançlı bir iş alanı haline gelmiştir. Ancak ileri sürülen bu iddialar denenmemiş ve ispatlanmamıştır. Maalesef’ 1994 yayımlanan Besin Takviyesi Sağlık ve Eğitim Sözleşmesi (DSHEA) besin takviyelerinin kalite veya güvenliğinin FDA tarafından pazara verilmeden önce izlenmesini önlemiştir. Besin takviyeleri olarak satılanlar besin bileşenleri olmak zorunda bile değildir (DHEA, topikal progesteron kremleri ve organ ekstrakları dahil tüm reçetesiz satılan hormonların mevcudiyeti özellikle endişe vericidir).
Vitamin ve mineral takviyesinin bile beklenmedik sonuçları vardır. Örneğin, (3-karotence zengin havuç, taze patates, yeşil sebzeler ve diğer gıdaların yüksek oranda tüketimi kardiyovasküler hastalık ve kanser riskini azaltır. Bununla birlikte, (3-karoten ile ilgili iki büyük prospektif randomize kontrollü çalışma [Alfa Tokoferol Beta Karoten (ATBS) kanser önleme çalışması ve Beta Karoten ve Retinal Etkililik Denemesi (CARET)] (3-karotence takviye edilmiş gruplarda akciğer kanseri oranının arttığını göstermiştir. ATBS çalışması kardiyovasküler hastalıklarla ilgili olarak bir yarar göstermede başarısız olmuştur ve (3-karoten takviyesi diğer çalışmalarda da hayal kırıklığı yaratmıştır. (3- karoten gıda karışımları içinde tipik olarak oluşan yararlı karotenler için (likopen, lütein, a-karoten ve (5-kriptoksantin dahil) besinsel gösterge olabilir.
Benzer şekilde, E vitamininin besinlerle alımının koroner kalp hastalığı riskini azalttığı ve pek çok gözlemsel çalışma da (’’Health Professionals Follow-up Study” ve "Nurses Health Study”) E vitamini takviyesinin önleyici etkisi saptandığı halde prospektif plasebo kontrollü çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Koroner arter hastalığı olan kişilerde E vitamini takviyesinin plasebo kontrollü çalışması olan ’’Cambrige Heart Antioxidant Study”Çalışmasında (CHAOS) E vitamini takviyesinin fatal olmayan myokard infarktüsünü azalttığı, fakat kardiyovasküler ölümlerde veya tüm ölüm nedenlerinde azalma oluşturmadığı gösterilmiştir. ATBC çalışmasında majör koroner olaylardan dolayı önceden miyokard infarktüsü geçirmiş sigara içen erkeklerde E vitamini infarktüsü önlemede başarısız olmuş ve hemorajik felçden ölüm riskinde artma oluşturmuştur. E vitamini, endotel bağımlı vazodilatasyonu anlamlı olarak iyileştirmesine ve nitrata tolerans gelişimini zayıflatmasına rağmen prospektif çalışmalarda anginada E vitamininin yararlı olmadığı saptanmıştır.
Günümüzde moda bileşikler olan karotenoid ve tokoferolün düne kıyasla gelecekte daha başarılı olarak kullanılacakları ihtimaline rağmen günlük kullanılan doğal gıdaların içinde tüketilmeleri daha çok tercih edilecektir. Bir koşulda güvenli bulunan besin takviyeleri diğer koşullar altında zararlı olabilir. Örneğin, yakın zamana kadar serbest radikal doğuran tüm fizyolojik reaksiyonlar ya serbest radikal doğurma ya da serbest radikalleri indirgeme yeteneği olan oksido-redüksiyon reaksiyonlarıdır. C vitamininin ve diğer bileşiklerin düşük dozlarının antioksidan etkilerinin olmasına rağmen, yüksek dozlarda genellikle prooksidan etkileri vardır. Bazı vitaminler, mineraller ve amino asidlerin takviyeli kullanımını destekleyen bazı klinik bulgular bulunmaktadır, fakat ilaçlar kullanılırken gösterilen özen bu takviyeler yüksek dozlarda alındığında da gösterilmelidir.
ÖZET
Bilimin tıbba dahil olması henüz on dokuzuncu asrın ortalarında başlamıştır; veriye dayalı tıp çok yeni bir terim olup hala standart uygulamalara kavuşmamıştır. Hastanın objektif tedavisi diye bir şey yoktur. Biz doktorların amaçlarımızı birbirimize aktarmak için kullandığımız birçok yöntem ve tedavilerimize inançlarımız vardır; rasyonel uygulamalardan elde edilecek yararlarda bile spesifik olmayan etkiler nedeniyle kayıplar olması muhtemeldir. Hastalarımızın çoğu alternatif tıptan yararlanırlar; doktorlar uygulamaya ön yargısız ve açık fikirle yaklaşmalıdırlar. Hastanın kullandığı tüm ilaçları ve takviyeleri soruşturmalıdırlar. Alternatif tedavi hakkında karar verme konusunda yardımcı olacak bilgiler giderek artmaktadır. Bir hastanın kullandığı tüm tedavilerin ayrıntılı bilgisi, beklenmedik bulguların açıklanmasına yardımcı olabilir ve hasta tedavisine ’’holistik” yaklaşımın önemli bir öğesidir.
Konvansiyonel tıp kendi sınırları haricindeki tedavilere ihtiyatla yaklaşır, doktorların klasik tedavilerde olduğu gibi alternatif tedavideki verileri de aynı özenle değerlendirmeleri gerekir. Kontrollü klinik çalışmalardan elde edilen bilimsel veriler alternatif tıbbın özel uygulamalarını destekler, günümüzde alternatif olarak kabul edilen bazı tedaviler gelecekte konvansiyonel tıbba dahil olabilir.
KORUYUCUYU HEKİMLİĞİN İLKELERİ
Koruyucu hekimliğin primer hedefleri eldeki olanaklarla, yaşamı uzatmak, morbiditeyi azaltmak, yaşam kalitesini arttırmaktır. Hastalarla işbirliği içinde hekimler, eğitimci olarak, sağlık merkezlerine ulaşmada yol gösterici olarak ve sağlığı iyileştirmede farklı önerilerin yorumcusu olarak kritik rol oynarlar. Sağlıklı yaşamın uzatılmasında ve tıbbi maliyeti azaltmada koruyucu hizmetlerin etkinliğini bilinmesine rağmen hekimler sıklıkla günlük bakımlarına koruyucu hizmetleri entegre etmemektedir. Optimum koruyucu bakımın verilmesindeki engeller, yeterli eğitimin olmaması, koruyucu önlemlerin etkinliği konusundaki şüpheler, hastaların değişemeyeceği şüphesi, kısıtlı para ve zaman, profesyonel önerilerin birbiri ile çelişmesidir. Toplumsal düzeyde başarı bireysel düzeyde görülmeyebilir ve hekim çabalarının kümülatif karşılığının değerini anlamayabilir. Bazı alanlarda anlamlı derecede başarı sağlanmasına rağmen (geçen 35 yılda Amerikalı erişkinlerde sigara oranının %40’tan %25’e düşmesi gibi), diğerlerinde efektif davranış değişikliği, sıklıkla anlaşılması güç, değişken, hem hekimi hem de hastayı bıktırıcı ve zorlayıcıdır.
TANIMLAR
Bu konu primer ve sekonder korumaya değinecektir. Sağlığı iyileştirmenin değişik formlarını ve aşılamayı içeren primer koruma, risk faktörlerini ve sonuçta oluşacak olan hastalığın insidansını azaltmayı amaçlayan çalışmalardır. Sekonder koruma, hastalığın erken dönemlerinde saptamayı amaçlayan taramadır(preklinik meme Ca tanısında mamografinin kullanımı gibi). Bazen sekonder koruma daha önce var olan hastalığın tekrarlayan epizodlarından koruma anlamında da kullanılmasına karşın, çoğu otorite bu tip aktiviteyi tersiyer koruma (var olan hastalığın prognozunu iyileştirmeye yönelik bakım) olarak adlandırır.
Hekimlerin hastalarına ne tip primer ya da sekonder koruma yöntemi uygulayacakları önemsiz bir konu değildir. Diğer organizasyonlar arasında The United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Bölümü), The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (Kanada Periodik Sağlık Muayenesi Bölümü) ve the American College of Physicians (Amerikan Hekimler Birliği), koruyucu önlemlerin koruma pratiğinde ulaşılabilir kanıtların gücünü eleştirel bir şekilde gözden geçirmişler ve önerilerde bulunmuşlardır. Koruma yöntemlerini uygulamada kanıta dayalı politikaya uyum, korumayı sağlayıcıların, mevcut önerilerin geçerliliğini değerlendirme, korumaya dair tartışmaları bilimsel bir temele oturtma ve hastalara bazı yöntemlerin zarardan çok yarar getirdiğini anlatmada vazgeçilmez bir adımdır.
PRİMER KORUMA
RİSK MODİFİKASYONU
Amerika’da meydana gelen yılda yaklaşık iki milyon ölümden yarıya yakını önlenebilir nedenlerden dolayıdır. Yaşam tarzı ve davranış şekli erişkinlerde mortalite ve morbiditenin primer nedenleri (koroner kalp hastalığı, kanser ve travmalar) arasında rol oynar.
Tütün Sağlık açısından potansiyel olarak modifiye edilebilir en büyük risk faktörü tütün ürünlerinin kullanımıdır. Her yıl 400.000’den fazla ölümden sorumlu ve topluma yıllık maliyeti 50 milyar dolar kadar yüksek bir fiyata mal olabilen tütün ve tütün ürünleri kullanımı kardiovasküler hastalıklar, pulmoner hastalıklar ve kanser mortalite ve morbiditesinde önemli bir bölümü kapsamaktadır. Son zamanlarda elde edilen kanıtlar, pasif olarak sigara dumanına maruziyetin de bazı erişkinlerde kronik akciğer hastalığı, kalp-damar hastalığına ve akciğer Ca ile sonuçlanabileceğini düşündürmektedir. Nikotinin bağımlılık yapıcı etkilerinden dolayı, sigarayı kontrol etmede, sigaraya başlamanın önlenmesi tercih edilen yöntemdir. Sigara içen çoğu erişkin bu alışkanlıklarını genç erişkin dönemde kazanırlar ve bu nedenle sigaraya başlamanın engellenmesinde bu yaş grubu hedef alınmalıdır. Bununla birlikte sigarayı bırakmak, 65 yaşından sonra bırakanlarda ve hastalığı ortaya çıkanlarda bile hayatı uzatır.
Tüm koruma panellerinde sigaranın zararları hakkında ve sigarayı bırakma önerileri konusunda bilgi verilir. Çünkü her yıl sigara içenlerin % 70’i sağlık personeli ile iletişime girer, böylece sağlık ekibi sigaranın zararları hakkında bilgi verme fırsatı bulur. Sigara içenlerin % 70’i sigarayı bırakmak istediklerini söylemelerine rağmen birçoğu hemen bir değişiklik yapmaya hazır değildir. Sağlık ekibinin görevi sigara içenleri bırakmaya teşvik etmek, bırakmadaki engelleri ortadan kaldırmak ve bırakmak için etkili yöntemler (farmakoterapik yöntemler dahil) önermektir. Sigarayı başarı ile bırakanların %90’ı programlı müdahale olmadan sigarayı bırakacaklardır. Bırakmak için gün belirlemek, başlangıç yapma döneminde telefonla görüşme veya ev ziyaretleri yapma, literatür sağlama veya diğer etkili tedavi yöntemleri(örneğin bupropion) bırakmada başarı oranını arttırıcı yöntemlerdir. Plasebo ile karşılaştırıldığında nikotin replasman sistemleri ve bupropion 6 ayda yaklaşık 2 kat başarı oranına sahiptir.
Diyet giderek artan kanıtlar göstermektedir ki kalorik alımın modifikasyonu, özellikle de kalorinin kalitesi, kalp-damar hastalıkları, kanser ve diabetin mortalite ve morbiditesini azaltabilir. Aşırı kilo hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabet insidansına katkısına ek olarak koroner arter hastalıkları için bağımsız bir risk faktörüdür. Amerikalıların % 20-30’u aşırı kiloludur (vücut kitle indeksi (kg/m2) kabul edilebilir düzeyin % 20’sinin üzerinde) ve bazı alt grupların (siyahlar, yerli Amerikalı, Meksikalı kadınlar) da bu oran % 40’tır. Ağırlıkta meydana gelen değişimlerdeki riske rağmen, obesitenin sağlığa olan zararlı etkileri tekrarlayan kilo alıp vermenin potansiyel zararına ağır basmaktadır.
Amerikalılar fazla kaloriyi daha yararlı kaynaklar örneğin kompleks karbohidratlar, mono ansatüre yağlar ve lifli besinlerden ziyade yağlardan özellikle de satüre yağlardan alırlar. Kolestrol düzeyi ile satüre yağ alımı arasındaki ilişkiden ve plazma kolestrol düzeyindeki her %1 ’lik azalma ile koroner arter hastalığında %2-3 azalmadan dolayı, diet modifikasyonu Amerika’daki primer mortalite rolünü azaltmada merkezi bir rol oynar. Epidemiyolojik çalış¬malarda gösterilmiştir ki aşırı yağ alımı aynı amanda meme, kolon, prostat ve akciğer kanseri ile de ilişkilidir. Kalori alımını tüm yağlarda % 30’a ve satüre yağlarda % 10’a indirmek şeklinde geniş çapta kabul gören hedefler mortalite ve morbiditeye yağ tipinin (sadece yağ değil de) etkilerini açığa çıkaracaktır. Dietteki lifli besinlerin (sebze, baklagiller, hububat vs) miktarını arttırmak özellikle kolon Ca insidansını azaltabilir.
Diyetteki sodyum miktarını kısıtlamak, genel populasyonda böyle bir kısıtlamaya ihtiyaç tam olarak açık olmamasına rağmen ,tuza duyarlı hipertansiyonu olanlarda yarar sağlayabilir. Kalsiyum ve vitamin D, özellikle menapoza yaklaşan kadınlarda, osteoporoza karşı koruyucudur, ve bulgular tüm yaşlardaki kadınlarda yetersiz alım olduğunu düşündürmektedir. Menstruasyon gören kadınlar demir eksikliği anemisi için risk altındadır. Vitamin ve minerallerin önerilen miktarlarını alabilmek için vitamin ilaçlan desteğinden çok, balık, yağsız et, günlük ürünler, hububat ve günde 5-6 porsiyon meyve ve sebze içeren değişken diet önerilmektedir. Bununla birlikte bazı besin maddeleri (örneğin gelişen fetüste nöral tüp defektlerinden korunmak için yeterli folik ait) tipik amerikan dieti ile alınamaz ve en iyi vitamin desteği ile sağlanır. Vitamin E ve C gibi antioksidanların kullanımını destekleyen kanıtlar hala yeterli miktarda olmamasına rağmen, bu mikro besinlerden yeterli miktarda dengeli bir dietle elde edilebilir.
Alkol ve İlaçlar Alkol ve ilaç kullanımı yıllık 100.000’den fazla ölümden sorumludur. Sağlık hizmetlerinin bu tip davranışlara başlamanın engellenmesindeki etkinliğinin bilinmemesine rağmen, bağımlılık ve maruziyet açısından tarama yapmak, alkol ve ilaç ilişkili travma, şiddet, ilaç suistimalinin tıbbi komplikasyonları gibi olayları önlemedeki çabalan doğrudan yönlendirebilir. CAGE anketi gibi alkol bağımlılığını taramada değeri olan araçlar olmasına rağmen, uyuşturucu ilaç kullanımını taramada rutinde kullanılan benzer tarama stratejisi yoktur. Bağımlılık ve diğer komplikasyonların erken tedavisindeki etkili tedavilerin bilinmesine rağmen sağlık hizmetlerinde her iki bozukluk da yetersiz taranmaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalardaki bilgileri gözden geçirme ile orta derece de alkol kullanımının kalp hastalıkları üzerine olumlu etkilerinin gösterilmesi, hastalarla yeterli alkol kullanımı konusunda bir tartışma yaratabilir. Uyuşturucu ilaç kullanımındaki yasal yaptırımlar bu problemlerin saptanmasını engelleyebilir. Bu bozukluklar için tarama yöntemleri makul hale geldiğinde, etkinliği kanıtlanmış yöntemler arasında kısa önerilerde bulunmak, ayaklan veya yatarak tedavi programlarına yönlendirmek, 12-adım ve diğer toplumsal kuruluşların kullanımı ve eroin kullanımında kullanılan metadon gibi ilaçla tedavisi yer alır.
Fiziksel Aktivite Artmış fiziksel aktivite sadece obeziteyi azaltmakla kalmaz, beraberinde sedanter bir yaşamdan kaçınarak kardiak hastalıklar, hipertansiyon, diabetes ve osteoporotik kırık insidansını da azaltır. Erişkin Amerikalıların sadece % 22’sinin en azından hafif orta dereceli fiziksel aktivitede (haftada 3-5 kez 30 dakika yürümek gibi) bulunduğu tahmin edilmektedir. Populasyonun %25’i hareketli bir fiziksel aktivitede bulunmamaktadır: Fiziksel aktiviteden elde edilen yararın büyüklüğü koroner kalp hastalılarında, %35 kadar büyük azalmaya neden olabilir ve hatta hafif egzersiz bile hiç aktivite olmamasına tercih edilir. Günümüzde optimum kardiak yarara ulaşmak için gerekli olan fiziksel aktivitenin tipi, süresi, yoğunluğu ve sıklığı hala açık değildir. Daha önceki çalışmalar maksimum risk azaltma için güçlü egzersiz yapmak gerektiğini düşündürürken, son zamanlarda yapılan çalışmalar düzenli yapılan orta dereceli (çoğu günlerde yürümek gibi) aktivitelerin kardiak olayların da riski azalttığını düşündürmektedir. Isınmadan yapılan güçlü egzersizler miyokard infarktüsü ve ani ölüm riskini arttırabilir. Hastalar, daha önce fiziksel olarak inaktif olmalarına rağmen, düzenli olarak ve giderek artan yoğunlukta egzersiz yaparak daha önce sportif olanların kardiovasküler ve diğer hastalıklara yakalanma oranlarını yakalayabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir, Başarılı egzersiz programlan günlük rutinler (kendine uygun ve travmadan uzak) arasında yer almalıdır.
Seksüel Davranış Korunmasız seksüel aktivite enfeksiyöz hastalıklar ve istenmeyen gebelikler gibi risklerden dolayı, hastalar yüksek riskli birlikteliklerde(oral, anal ve vajinal ilişkide) eğer gebelik istemiyorlarsa ek bir kontraseptif yöntemle beraber- bariyer metodları kullanmalıdır.
Çevre Hekimler, sağlığa oldukça geniş bir yelpazede çevresel risk faktörlerine adapte olmalıdır(hastalarının fiziksel, sosyal ve iş çevrelerini göz önüne alarak). Ev yaşamına, işine, komşularına, hobilerine ve yeme alışkanlıklarını göz önüne alarak tam bir maruziyet öyküsü almak ileride tedavi yöntemlerini ve önerileri yönlendirmeye yardımcı olabilir. Bölgesel enfeksiyöz hastalıklar veya lokal endüstri tarafından üretilen toksik ürünler gibi bazı lokal faktörler hastalara spesifik riskleri belirtse de, sağlığı iyileştirmede bazı öneriler evrensel olmalıdır.
Cilt Ca en sık görülen malignensi türü olup -ki çoğu güneşe maruz kalmaya sekonderdir- tüm hastalar güneşte fazla kalmamaları ve güneş kremi kullanımı konusunda uyarılmalıdır. Hastalar hava kirliliği, evde sigara içme ve ya karbondioksit ve ya radon gazlarına bağlı gibi potansiyel toksin maruziyetlerini göz önünde bulundurmaya teşvik edilmelidir ve bu tip maddelere maruz kaldıklarında ortaya çıkabilecek semptomları ve komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir. Yiyecekleri doğru hazırlama ve depolama ile yiyeceklerle bulaşan hastalıklar önlenebilir.
Kazalar önlenebilir mortalite ve morbiditenin belirgin bir bölümünü oluşturur ve 40 yaş altındaki populasyonda başlıca ölüm nedenidir. Trafik kazaları, kazalar arasında önde gelendir. Sakatlığa yol açabilecek bir kaza içinde yer alma riski kişinin yaşamı süresince %30 kadın yüksek olabilir ve araba kazalarındaki ölümlerin % 50’si düzenli emniyet kemeri kullanımı ile önlenebilir. Hekimler emniyet kemeri kullanımı, motor ve bisiklet kullanıcılarında da kask kullanımı konusunda tavsiyelerde bulunmalıdır, zira bu tip tavsiyede bulunulanların çoğunluğunda emniyet kemeri veya kask kullanma olasılığı vardır. Hekimler alkol alımı sonrası motorlu araç kullanmamalarını tavsiye etmelidir-ki alkol ve uyuşturucu ilaç kullanımı açık bir risk faktörüdür.
Duman detektörleri az kullanılmaktadır ve evlerin sadece % 80’nde bulunmaktadır. Yangına bağlı ölümlerin çoğunluğunun yerleşim yerlerinde olmasından dolayı, hastalar evlerinin en azından bir katına yangın detektörü koymaları konusunda teşvik edilmelidir.
İşyerindeki sağlığa zararlı faktörleri dikkate alarak risk altındakileri tanımak ve maruziyete bağlı uzun dönemli sonuçları tanımlayabilir. Çalışma çevresinin değerlendirilmesinde metaller, tozlar, duman, kimyasal maddeler, lifler, radyasyon, yüksek ses, aşırı uçtaki sıcaklıklar ve biyolojik ajanlara maruziyet hakkındaki soruları içermelidir.
Toplumsal ve aile içi şiddet özellikle de ateşli silahların hatalı kullanımı kazalarla meydana gelen ölümlerde ikinci sırayı alır. Ateşli silahlar özellikle de tabancalar davetsiz misafirlere ev ahalisinden daha fazla zarar vermektedir ve çocuklara yönelik şiddet ve intiharlarda kullanımı giderek artmaktadır. Hastaların, silahlarını evden uzak bir yerde tutmaları teşvik edilmelidir ve hastalar ateşli silahların depolanması ve güvenliğinin yetersiz olması ile ilişkili riskler konusunda bilgilendirilmelidir. En azından tetik kilidi, ateşli silahlarla meydana gelen kazaları önleyebilir. Amerika’da toplum içi ve aile içi şiddet epidemik iken, bu tip davranışları azaltacak yöntemler iyi saptanmamıştır. Akraba şiddetine maruziyet taraması, güvenli yuvalar geliştirmek ve yeterli toplumsal ve hükümet gruplarına yönlendirmek devam eden hatalı kullanımları önleyebilir.
İMMUNİZASYON
Amerika’da yıllık yaklaşık 70.000 kişi hepatit B, influenza ve pnömokok enfeksiyonlarına bağlı nedenlerle hayatlarını kaybeder. Erişkinler tarafından önerilen aşıların fiyat etkinlik oranı ve iyi ulaşılabilirliklerine rağmen, sadece hedef topluluğun %40 veya daha azı aşılanmaktadır. Erişkin immunizasyon rehberlerine uyumun az olmasının nedenleri arasında sağlık personeli ve hastalar arasında aşının etkinliğine dair güvenin olmaması, hedef hastalıkların hafife alınması, masrafların yeterince karşılanmaması, yüksek riskli popopulasyonu tanıyacak ve aşılayacak sistemlerin yokluğu ve okul çağındaki çocuklardakine benzer aşılama programının erişkinlerde olmamasıdır.
KEMOPROFİLAKSİ
Primer korumada bazı ilaçların kullanımını destekleyen yeterli miktarda kanıt vardır. Bu tedavi tipi bir anlamda sağlıklı bir insanda risksiz değildir, Kalp-damar hastalıklarında ve kolorektal Ca’dan korunmada aspirin külhanımı kohort çalışmalarından ve kalp damar hastalıklarında randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlarla desteklenmiştir. Serebral kanama ve gastrointestinal intolerans ile hastanın hedef hastalığa karşı riskleri ile dengelenmelidir. Her ne kadar mortaliteye katkısı randomize çalışmalarla gösterilmemişse de, postmenapozal hormon replasman tedavisi, sağlıklı kadınlarda menapozal semptomları kontrol etmesinin yanı sıra ileride ortaya çıkabilecek hastalıkları (koroner kalp hastalıkları ve osteoporoz) da önleyebilecek bir başka tedavidir. Bu yararlar çıkması muhtemel meme ve endometrial Ca riski ile dengelenmelidir. Hastanın uyumunu arttırabilmek, yeterli miktarda medikasyon yapabilmek ve yan etkilerin uzun dönemde takip edilebilmesi için hastanın karar verme sürecine katılımı ve bilgilendirmiş onay alınması önerilmektedir.
SEKONDER KORUMA
TARAMA
Var olan hastalığın geniş çaplı taraması için aşağıdaki kriterler olmalıdır:
1- Hedef hastalık populasyonda, tarama yapmaya değer miktarda olmalıdır. Relatif riskteki küçük değişiklikler toplumda kesin riskte önemli bir yer tutmalıdır.
2- Hedef hastalığın iyi anlaşılmış klinik seyri ve preklinik latent bir dönemi olmalıdır.
3- Tarama yönteminin kabul edilebilir teknik performans parametreleri olmalıdır; yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları minimize ederek tarama olmadan saptanabilen evreden daha erken bir evrede saptayabilmelidir.
4- Hedef hastalığın etkin bir tedavi yöntemi olmalıdır.
5- Erken tanı hastalığın prognozunu değiştirebilmektedir.
6- tarama ve erken tedavinin fiyatı, uygulanabilirliği ve kabul edilebilirliği sağlanmalıdır.
Hekimler bir yandan bu kriterleri taşıyan tarama servislerinde (örneğin 50 yaş üzerindeki kadınlarda düzenli mamogramlar) çalışırken, bazı sık yapılan risk tarama etkinliklerinin bugün elle tutulur kanıtları yoktur. Örneğin 50 yaş altındaki kadınlarda mamogram kullanımı ve prostat spesifik antijen ölçümü birçok klinisyen tarafından, yaşam kalitesini artırdığı veya mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair kanıtlar olmadan kullanılmaktadır.
TOPLUM SAĞLIĞINI KORUMA
Hekimler, doğudan sağlığın iyileştirme veya koruyucu sağlık hizmetlerine ek olarak, kendi bilgilerini, deneyimlerini ve uzmanlık bilgilerini toplum düzeyine getirebilirler. Tütün kullanımının azaltılmasına yönelik tartışmalar veya lokal fırınların sağlık riskleri olsun, hekimler klinik dışında sağlığı iyileştirici yardım ve bilginin önemli kaynaklarıdır. Bu tip aktiviteler, ile hastalara bakım konusunda sürekli hedefler olup hastalığın kökeni ve prevelansı üzerine etkili olabilir.